РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: исследование №4 из цикла «Цена реформ»

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ситуация с в сфере здравоохранения, зачастую, остается вне поля зрения украинских СМИ и общественности. Между тем, медицина – ключевой маркер состояния общества и государства, «лакмусовая бумага» социальных изменений и реальной эффективности государственной политики. К сожалению, в этой сфере накопилось изрядное количество проблем, которые усугубляются непродуманными экспериментами и реформами. Их рассмотрению мы и посвятили данное исследование.

Ситуация в сфере здравоохранения на данный момент

В период с 2013 по 2015 количество больничных коек в пересчете на 10 тысяч человек снизилось с 88 до 78,1, а в 2017 году этот показатель уменьшился до 74 единиц на 10 тыс. человек1.

Сократилось в вышеуказанный временной период и количество медицинского персонала в пересчете на 10 тысяч человек c 97,4 в 2013 до 87,3 в 2015. Сегодня на 1000 человек в Украине приходится 4,4 врача и 8,6 медсестёр2. Особенно остро наблюдается дефицит работников сферы медицины в приграничных со странами ЕС районах Украины.

Год	Расходы на медицину (консолидированный бюджет в млрд. гривен/млрд. долларов)
2013	61,5 ($7,68)3
2014	57,1 ($4,42)4
2015	71 ($2,95)5
2016	75,4 ($3)6
2017	102,3 ($3,8)7
2018	103,6 ($3,93)8

Сумма средств, выделенных на здравоохранение в государственных бюджетах с 2013 по 2018 гг. включительно

Не смотря на номинальный рост расходов на медицину, который мы можем наблюдать в приведённой выше таблице, в свободно конвертируемой валюте они сократились с $7,6 млрд. до $3,9 млрд. – почти в два раза. На сегодняшний день на здравоохранение расходуется 2,6% ВВП9 (для сравнения: в 1998 – 3,3%10, в 2010 – 7,8%11, в 2012 – 7,4%12). В наиболее развитых странах мира - США, Бельгии, Дании, Норвегии, аналогичный показатель составляет не менее 8%. Согласно рекомендациям ВОЗ, финансирование сферы здравоохранения следует поддерживать на уровне 7% от ВВП.

Услуги здравоохранения становятся недоступными для рядового украинца. В исследовании «Индекс Здоровья. Украина – 2016» приводятся следующие данные: «43% госпитализированных за последний год граждан страны были вынуждены одалживать или продавать имущество, чтобы покрыть расходы на лечение. По данным всеукраинского опроса, средняя сумма средств, которую украинцам пришлось одалживать, составила 4865 грн.». В аналогичном исследовании за 2017 год указано, что 30% опрошенных были вынуждены отказаться от визита к врачу или госпитализации из-за проблем с финансами. Справедливости ради, стоит отметить, что в 2016 г. этот показатель был равен 42%. Однако, в некоторых регионах страны он и сегодня превышает прошлогодний уровень. Так, в Черкасской области из-за материальных трудностей от обследования/госпитализации отказались 45% опрошенных.

Есть основания полагать, что в обозримой перспективе расходы на здравоохранение будут продолжать сокращаться. Как заявил советник Кабмина, экс-министр экономики Словакии И. Миклош: - «Финансирование этих сфер (здравоохранения и образования) избыточно и крайне неэффективно. Потому важно не только сократить расходы, но и улучшить качество услуг, которые при огромных бюджетных тратах остаются плохими. Не вкладывать неоправданные суммы в больничные стены, а перенаправить их на заботу о здоровье пациента. Вот это пример структурной реформы».

По темпам сокращения населения Украина занимает одно из первых мест в мире. Причиной этого является не только трудовая миграция, но и высокий уровень смертности населения. Если в 2013 отрицательное сальдо(разница между родившимися и умершими) составляло 158 тыс. человек, то в 2017 уже 21013 тысяч. Таким образом, отрицательное сальдо увеличилось на 32,9%.

На сегодняшний день в Украине фиксируется самый высокий уровень детской и материнской смертности среди стран Европы.В 2015 году в Украине было зарегистрировано 2378 случаев смерти младенцев в первые 28 дней жизни. В Польше аналогичный показатель составляет 1122 случая, в Румынии – 1047, в Германии – 144914.По данным международного оценивания, в 2015 году в стране было зарегистрировано 120 случаев материнской смертности, тогда как в соседней Польше – 12, Румынии – 56, Германии – 42.При этом, численность населения Польши и Германии значительно превышает население Украины.

Кроме того, в Украине наблюдается скачок роста заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков. Он стал следствием пропажи вакцины БЦЖ и туберкулина. В 2016 году показатель заболеваемости детей вырос с 4,2 до 5,815случаев на 100 тыс. населения. В целом по Украине этот показатель составил 8,6 случаев.

По данным ВОЗ более 5% людей в Украине инфицированы гепатитом С, в абсолютных показателях это более 2 млн. человек16. Как заявил главный государственный санитарный врач Киева Олег Рубан, в Украине наблюдается скрытая эпидемия вирусных гепатитов С и В – только в Киеве в 2015 году зарегистрирован рост хронических вирусных гепатитов в два раза17.

Наша страна остается лидером в Европе по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. По оценкам экспертов UNAIDS, в Украине с ВИЧ-инфекцией живет до 250 тысяч человек. И только каждый второй знает о своем диагнозе – по состоянию на 1 октября 2016 года на учете в Украине состояло 132 тыс. ВИЧ-позитивных пациентов18.По оценке экспертов с 2014 года эпидемиологическая ситуация с ВИЧ в нашей стране стремительно ухудшается. Один из основных индикаторов, по которым отслеживается развитие эпидемии, – это количество новых случаев ВИЧ-инфекции. За 10 месяцев 2017 года этот показатель вырос на 10,1%19 в сравнении с аналогичным периодом 2016 года – это соответствует динамике эпидемии, какой она была примерно 10 лет назад.

В 2016 году Всемирная организация здравоохранения прогнозировала Украине на 2017 год эпидемию кори, так как уровень вакцинации в стране был ниже, чем в государствах Африки. В конце 2017 года прогноз ВОЗ начал сбываться. В Украину пришла эпидемия кори, от которой (по данным на 12 января 2018 года) в разных регионах страны умерло 5 человек, среди них и двое детей. Общее количество заболевших корью за прошедший год составило более 7 тысяч человек20.

Отвечая на вопрос о том, эпидемии каких инфекционных болезней могут возникнуть в Украине в ближайшее время, ответственный секретарь Национальной медицинской палаты Украины С. Кравченко был категоричен: «Из-за катастрофически низкого уровня вакцинации у нас могут быть вспышки любых иммуноуправляемых инфекционных заболеваний. Кроме того, учитывая состояние дел в нашей инфраструктуре, которая,по сути, разрушена, начиная от аэрации, водоканалов, приходится констатировать, что вода в кране и вода в канализации это одно и то же. Поэтому у нас может быть что угодно, что передается контактно-бытовым путем – и холера тоже».

1https://mind.ua/ru/openmind/20178091-medicinskaya-reforma-po-evropejski-...

2 Там же.

3http://cost.ua/ru/budget/expenditure/

4 Там же.

5 Там же.

6 Там же.

7 Там же.

8 Там же.

9http://finance.bigmir.net/news/86260-Rashodi-na-zdravoohranenie-v-budjet...

10http://www.uapravo.com/hro/text.php?lan=ukr&id=1727&id_book=1698&id_pare...

11http://www.hcm.in.ua/wp-content/uploads/sistema_finansuvannya_ohoroni_zd...

12 Там же.

13https://www.segodnya.ua/ukraine/pochemu-ukraincev-stanovitsya-vse-menshe...

14https://rian.com.ua/analytics/20170316/1022311180.html

15https://rian.com.ua/analytics/20170226/1021761111.html

16http://network.org.ua/ru/2017/07/28/v-ukraine-zapustili-innovatsionnyj-p...

17https://rian.com.ua/kiev/20160303/1006121615.html

18http://news.liga.net/news/world/14839187-situatsiya_s_vich_khuzhe_chem_v...

19http://www.antiaids.org/news/aids_stat/spid-v-ukraine-statistika-na-0111...

20https://health.unian.net/country/10040258-v-ukraine-v-etom-godu-koryu-za...

Реформа здравоохранения

В конце 2016 года, кабинет министров принял 10 инициированных Минздравом постановлений, касавшихся реформирования отрасли. Одно из них предполагало создание госпитальных округов. Не смотря на то, что с момента принятия постановления прошло более 2-х лет, процесс их формирования до сих пор не завершён.

Согласно плану, больницы будут распределены по госпитальным округам, в каждом из которых останется по одной специализированной больнице. Они будут обслуживать население сразу двух-трех районов области. Один округ предусматривает охват территории с населением минимум 200 тыс. человек при наличии больницы 2-го уровня или 120 тыс. человек при наличии больницы 1-го уровня. Таким образом, часть медицинских заведений будут укрупнены, а остальные перепрофилированы с понижением статуса и сокращением штата. Как заявляют в Минздраве, эти меры должны значительно сэкономить государственные средства и улучшить качество медпомощи.

Несогласие с реформаторскими постановлениями привело к акциям протеста в Винницкой области. Их участники полагали, что в результате реформы У. Супрун без полноценного медицинского обслуживания останутся целые районы, ведь чтобы получить необходимое лечение, их жителям придется ехать в другие населенные пункты, преодолевая расстояние в десятки и сотни километров, что равносильно приговору для многих больных и бедных людей. Позднее, аналогичные протесты имели место в других регионах Украины. Отметились участием в них, главным образом, сельские жители и персонал больниц, подлежащий сокращению. Первые были возмущены исчезновением медучреждений в пределах шаговой доступности, а вторые – потерей рабочих мест.

Вышеупомянутый ответственный секретарь Национальной медицинской палаты Украины С. Кравченко прокомментировал создание госпитальных округов так: «Мы видим, что в рамках создания госпитальных округов происходит «оптимизация», но на самом деле – уничтожение лечебно-профилактических учреждений. И это противоречит Конституции, в которой закреплено, что делать этого нельзя. Поэтому в данном случае в рамках этой реформы снижается доступность медицинской помощи для граждан Украины и их медицинское обеспечение».

На протяжении последних 2-х лет возникают регулярные скандалы в связи с закупкой иностранных препаратов и вакцин. Летом 2016 был упрощен порядок сертификации иностранных лекарств, что, по мнению ряда медиков, приведет к засилью некачественных препаратов, используемых для лечения украинцев - так как экспертиза регистрационных материалов на лекарства, которые будут покупаться международными организациями, заменена проверкой корректности перевода инструкции либо информации о применении препарата. Фиксировались случаи, когда в перечень закупаемых через международных посредников (ПРООН, Crown Agents, ЮНИСЕФ и др.) лекарств попадали препараты сомнительного качества.

До сих пор отсутствует эффект и от реформы референтного ценообразования на лекарства – 28,9% лекарств в Украине стоят дороже, чем в соседних странах ЕС, а цена на ряд медпрепаратов завышена в 14 раз1.

Вышеописанные реформаторские инициативы конца 2016 года стали лишь началом масштабного и крайне сомнительного реформирования сферы здравоохранения, свидетелями которого мы являемся сегодня. Основная законодательная база реформы была принята в конце 2017 года и, в момент проведения данного исследования, мы стоим на пороге её вступления в полноправную силу.

Состоит эта база из двух законов, подписанных президентом 29 декабря 2017 года:

• «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств»2;

• «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности3».

Основным новшествам первого закона стало введение понятия «государственного солидарного медицинского страхования». По сути, оно означает, что перехода к страховой модели медицины, о которой давно говорили эксперты и при которой отчисления каждого пациента идут на его личный страховой счёт, в Украине не будет. Страховая модель хороша своим накопительным принципом, при котором к моменту выхода на пенсию (когда у граждан обычно начинаются проблемы, требующие дорогостоящего оперативного или консервативного лечения) у пациента на личном страховом счету накапливается сумма, достаточная для покрытия стоимости всех процедур. Однако, внедрение модели «государственного солидарного медицинского страхования» означает, что власти Украины решили идти другим путём.

Как указано в законе, взносы при такой системе будут собираться со всех граждан и направляться в общий бюджет, откуда затем будут перераспределяться на покрытие «государственного гарантированного пакета» медицинских услуг пациентам, обратившимся за медпомощью. К понятию «гарантированного пакета» мы вернёмся ниже, а пока отметим, что такой подход чреват серьёзными проблемами в будущем. По своей сути, они аналогичны проблемам солидарной системы пенсионного обеспечения, когда работающие на данный момент люди обеспечивают нынешних пенсионеров. Учитывая депопуляцию и старение населения, которые крайне актуальны для Украины, через несколько десятилетий, когда нынешние работоспособные граждане будут обильно обращаться за медпомощью, обеспечить им достаточное финансирование даже скромного «гарантированного пакета» система солидарного медицинского страхования не сможет.

Что же касается самого «гарантированного пакета», он является ни чем иным, как свидетельством отмены бесплатной медицины в Украине на законодательном уровне. Кроме того, не смотря на однозначное название, в законе прямо прописано, что «Государство гарантирует полную или частичную … оплату услуг, прописанных в гарантированном пакете». Собственно, в рамках «пакета» государство гарантирует оплату экстренной, первичной, и палиативной медпомощи, а вот специализированная и высокоспециализированная помощь будут оплачиваться из государственной казны лишь частично. По сути, это означает, что слово «гарантированный» здесь – не более чем фикция, ведь не все из перечисленных услуг государство собирается компенсировать в полном объёме.

Другое крайне сомнительное положение закона – создание центрального органа исполнительной власти, реализующего государственную политику в сфере организации финансирования предоставления медицинских услуг. По мнению экспертов, чрезмерная централизация и бесконтрольность этого органа чревата ростом коррупции в вопросах распределения средств, выделенных в бюджете на медицину.

Так, Вице-президент Академии экономических наук Украины, кандидат медицинских наук А. В. Пешко, в своей публикации о медреформе написал следующее: «Согласно медицинской «реформе», создается непредусмотренный Конституцией орган, некий общественный совет по медицине, который по собственному усмотрению, без какого-либо стороннего контроля и квалифицированного управления, будет распределять весь медицинский бюджет по своему «великодержавному» усмотрению, что, априори, подтверждает коррупционную сущность этого неподконтрольного ни медицинской общественности, ни сотрудникам министерства здравоохранения органа по отмыванию государственных расходов на здравоохранение Украины».

Что же касается закона «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности», одним из основных его новшеств является «внедрение средств телемедицины на базе центров первичной медико-санитарной помощи». На практике это означает, что «пониженные» до уровня фельдшерско-акушерских пунктов бывшие сельские больницы станут местом, где пациентов будут лечить по «Скайпу» врачи из города, связь с которыми будет осуществлять единственный сотрудник таких пунктов. Стоит ли говорить о том, что качество осмотра, а значит и точность постановки диагноза, при таком методе снизится в разы?

Изменения в порядке оказания медицинской помощи в скором времени ожидают не только жителей сельской местности. Со 2-го апреля в Украине начинается кампания заключения «деклараций» с семейными врачами. В рамках принятой концепции медицинской реформы, терапевты превратятся в семейных врачей, без направления которых нельзя будет попасть на приём к профильным специалистам (например, окулисту, гастроэнтерологу, и т.п.). Кроме того, вопреки заявлениям и.о. министра здравоохранения У. Супрун о том, что с выбором семейного врача и подписанием с ним декларации гражданам торопиться не стоит, уже с 1 июля терапевты, педиатры и семейные врачи будут принимать пациентов бесплатно только после подписания этого документа.

Заключившие с семейным врачом декларации пациенты будут иметь право на следующие услуги:

• Наблюдение за состоянием здоровья.

• Диагностику и лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, осложнений во время беременности.

• Сопровождение пациента с хроническими заболеваниями.

• Оказание неотложной помощи.

• Направление пациента для оказания ему вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медпомощи.

• Проведение профилактики (вакцинации, обзоров и исследований пациентов из группы риска).

• Гематологические исследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой), биохимические и иммунохимические исследования (глюкоза крови, общий холестерин, общий анализ мочи), инструментальные методы исследования (электрокардиограмма, микроскопия мокроты), быстрые тесты (на ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис).

За все услуги и процедуры, кроме вышеперечисленных, пациентам придётся платить из своего кармана, согласно тарифам, обновляющимся раз в год.

Вышеописанный подход вызывает множество вопросов даже с точки зрения рядовых граждан, не говоря уже о профессионалах в сфере медицины. Например, остаётся непонятным, нужно ли будет человеку, получившему травму, обращаться к семейному врачу, или он, как и раньше, сможет пойти сразу к травматологу.

Реформа предполагает, что с введением института семейных эскулапов, базовая ставка врача составит 370 гривен за одного пациента в год. При этом медик сможет подписать декларации с 2 тысячами граждан. Однако это не означает, что он будет получать на руки сумму в 740 тысяч гривен (2 тысячи, умноженные на 370). Деньги за обслуживание больных будет аккумулировать больница. В частности, из них будут формироваться ставки и для узкопрофильных специалистов, которые не заключают договоры с пациентами. Что же касается реальной зарплаты семейного врача, то она, конечно, будет зависеть от того, сколько пациентов тот сможет "завербовать", но не напрямую. При этом за обслуживание пожилых пациентов эскулап будет получать доплату.

В целом, по расчетам законодателей, заработная плата медиков должна вырасти в 6 раз. По словам заместителя главы комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения Ирины Сысоенко, стартовая зарплата врачей должна составлять 250% (более 18 тыс. грн.) от средней по Украине. Хирургам и нейрохирургам обещают в 4-6 раз больше средней зарплаты.

В профессиональной среде столь радужные прогнозы вызывают скепсис. Так, по словам вышеупомянутого академика, кандидата медицинских наук А. Пешко, «Нагрузка, которая предусмотрена на одного семейного врача в количестве 2 тыс. чел. в год, априори, показывает, что он сможет уделить каждому из своих пациентов не более получаса времени в течение всего года. Если у врача физически есть только 30 мин. времени для осмотра, обследования, постановки диагноза и проведения лечения вышеупомянутому среднестатистическому пациенту, плюс оформление бумажной, либо даже электронной документации, ни о какой эффективной и реальной помощи, а тем более ни о каком излечении пациента от какого-либо заболевания говорить не приходится».

Обращают на себя внимание и кадровые проблемы украинской медицины, которые наверняка встанут на пути реализации реформы здравоохранения по описанному принципу. Если разделить население Украины, которое, по данным Госкомстата, достигает 42 миллионов 603 тысяч, на норматив "2 тысячи пациентов на одного врача", можно сделать вывод о том, что существует потребность в более 21 тысячи семейных терапевтов. По некоторым подсчётам, сейчас их примерно вдвое меньше.

1https://www.capital.ua/ru/news/83134-smi-tseny-na-nekotorye-lekarstva-v-ukraine-zavysheny-v-14-raz-po-sravneniyu-s-referentnymi-stranami

2http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/2168-19

3http://w1.c1.rada.gov.ua/pls/zweb2/webproc4_1?pf3511=62554

Выводы

На данный момент, украинское здравоохранение находится в плачевном состоянии. На территории страны происходят эпидемии, наличие которых немыслимо для цивилизованного государства в XXI веке. Детская смертность в Украине существенно выше, чем в соседних странах Восточной Европы, а объём финансирования сферы здравоохранения составляет всего 2,6% от ВВП, вместо рекомендованных ВОЗ 7%. В этих условиях становится очевидно, что медицинская реформа нашей стране действительно необходима.

Тем не менее, та концепция реформирования сферы здравоохранения, которая внедряется сейчас, вызывает массу вопросов. Система «государственного солидарного медицинского страхования», введённая законом «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств», неизбежно приведёт к тому, что в будущем объём средств на оплату гарантированных государством медицинских услуг будет неуклонно сокращаться. Введение «телемедицины» вместо полноценного медицинского обслуживания в сельской местности приведёт к дальнейшей убыли населения вследствие роста смертности и эмиграции за рубеж в поисках лучших условий для жизни.

Внедряемая концепция семейной медицины ухудшит качество обслуживания пациентов ввиду высоких нагрузок на врачей, породит новые бюрократические процедуры, связанные с подписанием деклараций, и вряд ли сможет поднять зарплаты медиков на обещанный уровень ввиду предоставления больницам возможности распределения средств, выделенных на пациентов (благодатная почва для коррупции). В результате, мы рискуем получить ситуацию при которой больничное начальство будет выписывать себе непомерно высокие зарплаты, а рядовым семейным врачам придётся всё так же требовать от пациентов унизительные подачки и просить их покупать лекарства за собственный счёт.

За два года реформирования системы здравоохранения, существенных изменений к лучшему мы так и не увидели, а вышеперечисленные недостатки внедряемой концепции дают нам основание полагать, что и в дальнейшем она не возымеет успеха, разрушив остатки старой медицинской системы и не предложив ничего эффективного взамен.

Исследование подготовили:

Даниил Богатырев

Денис Антонович

Анатолий Пешко

Руслан Бортник

Контакты:

Тел.: +38 093 757 7565

email: uiamp2012@gmail.com